Успешное восстановление после флебэктомии внешнего вида ног и недопущение развития заболевания вполне возможно при соблюдении всех советов врачебного персонала и личной дисциплинированности. Вероятность возникновения послехирургических рецидивов довольно низка, но полностью их исключить нельзя, и относиться к этому легкомысленно недопустимо. Поэтому от методики реабилитационных мероприятий зависит, насколько полноценно будет чувствовать себя человек и сможет ли он вернуться к прежней работе и обычной жизни.

Варикозное расширение вен и способы борьбы с заболеванием

Красота ног для женщины — важный компонент ее эмоционального и психологического здоровья. Настоящей трагедией становится развитие болезненных форм нижних конечностей, которые трудно скрыть под одеждой. Одним из таких недугов является варикоз. Современная медицина предлагает множество решений в преодолении негативной симптоматики. Например, изменить образ жизни, заставить себя больше двигаться, отказаться от вредных привычек.

Сегодня специалисты проводят медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство. Флебэктомия не относится к типу пластических мероприятий, она является ответственным вмешательством в работу организма, подверженного серьезным патологическим изменениям. Цель операции — нормализация прохождения кровяного потока по глубоким венам, поэтому чем меньше период ее отсрочки, тем лучше для дальнейшей реабилитации.

Операция не проводится при:

• хроническом варикозном расширении вен;
• гипертензии;
• ишемии сердца;
• сложных инфекциях, экземе.

Нежелательно вмешательство в пожилом возрасте и во второй половине беременности. Манипуляция по удалению подкожных вен несложна — период ее проведения длится не более 2 часов. Хирургия не нарушает нормальное кровообращения в ногах, так как через подкожные капилляры протекает до 10% крови.

Послеоперационные шрамы незаметны и составляют в размерах не более чем 0,5 см.

Осложнения после флебэктомии

Негативные последствия незначительны и маловероятны, но случаются. Их степень зависит от начального состояния венозной системы перед проведением оперативного вмешательства, некоторых сопутствующих недугов и факторов. На первоначальном постоперационном этапе не исключено появление синяков и кровотечений из мелких капилляров, которые не были перетянуты во время процедуры. Синяки исчезают в течение недели, максимум через 10 суток, а кровотечения неопасны и постепенно прекращаются по мере заживления.

Очень редко случается закупорка артериальных сосудов вследствие отрыва тромба — тромбоэмболия. Ее причиной может быть слабое кровяное давление в артерии, инфицирование раны, длительное нахождение в постельном режиме. Рекомендации для недопущения закупорки глубоких сосудов следующие:

• вставание в первый же день после процедуры;
• применение соответствующих медикаментов, которые улучшают характеристики крови;
• компрессионная терапия.

Нежелательным осложнением может быть проявление рецидива, ведь удаляются лишь пораженные участки капилляров. При несоблюдении профилактических мер начинают болеть ранее здоровые сосуды. Для недопущения возобновления недуга обязательно нужно придерживаться советов лечащего персонала. Не исключено развитие онемения ткани в области разреза, появление гноя и болезненности. Послеоперационное косметическое состояние вен во многом зависит от индивидуальной предрасположенности к пигментированию, рубцеванию, заживлению и общего иммунного фона организма.

Восстановление нормального функционирования обеспечивается полным изменением подхода к своему прежнему образу жизни, если в нем были малоподвижность, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, курение или очень тяжелый физический труд. Часто последнее касается мужчин и женщин, которые проживают в сельской местности. Беременность возможна и после флебэктомии, но не ранее чем через полгода. Вынашивание ребенка сопровождается не только внутренними изменениями всего женского организма, но и увеличением нагрузки на всю систему нижних конечностей. Поэтому, чтобы избежать возвращения варикозного расширения, стоит повременить с рождением ребенка. Если же беременность случилась, то проведение операции не может быть поводом для ее прерывания.

Послеоперационная адаптация

Реабилитация после флебэктомии у каждого человека имеет индивидуальные особенности и не может быть одинаковой, хотя общие элементы существуют. Главным условием является строгое выполнение рекомендаций докторов. Любой непродуманный шаг может усугубить ситуацию и вызвать ухудшение состояния. После проведения флебэктомии послеоперационный период практически одинаков у всех больных варикозом. Основная масса пациентов уверена в том, что оперативное вмешательство предполагает соблюдение режима полной неподвижности. Что касается варикоза, то это глубокое заблуждение. По истечении нескольких часов следует выполнять несложные физические упражнения, а именно начать приподнимать ноги выше уровня тела. Таким образом улучшается венозное кровообращение.

Очередным шагом в реабилитации станет правильное переворачивание, сгибание и разгибание ног и другие несложные упражнения. Обязательным условием ускорения выздоровления станет использование специального компрессионного белья, эластичных бинтов, а также проведение лечебного массажа. Перевязка проводится на следующий день после операции. При этом бинтом перевязывают пальцы ног, постепенно охватывая голеностоп, голень, до коленного сустава.

Гиподинамия — одна из главных причин развития многочисленных современных заболеваний, в том числе и поражения венозных сосудов нижних конечностей. После операции на венах нельзя продолжать малоподвижный образ жизни, чтобы не допустить возобновления болезни. Дозированные физические нагрузки обязательно помогут адаптироваться после операции. Но спорт и соответствующая ему активность полностью исключаются. Запрещено в течение первых 10 дней париться в банях, посещать сауны, тренажерные залы, бассейны. Разрешаются пешие прогулки, немного позже — велосипедные поездки. Все занятия должны проводиться под контролем врача. Для пожилых пациентов наиболее эффективным способом, позволяющим ускорить восстановление после флебэктомии, являются небольшие физические нагрузки.

Упражнения позволят избежать развития побочных явлений вследствие усиленного медикаментозного влияния и ослабления иммунного барьера.

Один из наиболее распространенных радикальных методов терапии варикоза – осуществление флебэктомии (венэктомии). Подобное лечение назначают пациентам при неэффективности компрессионного трикотажа, использования лекарственных препаратов и склеротерапии. Венэктомия является радикальным методом терапии хронической венозной недостаточности и варикозного расширения вен. Подобная процедура отличается высокой безопасностью и эффективностью.

Наиболее часто задействуют комбинированную венэктомию: выполнение сразу нескольких манипуляций, позволяющих сохранить здоровые участки вены (если это представляется возможным) и свести к минимуму риск возможных осложнений и рецидивов.

Целью операции является нормализация кровотока по здоровым венам и предотвращение процесса обратного тока крови. Для того, чтобы добиться подобного эффекта хирург осуществляет удаление малой и большой пораженных вен.

Показаниями для проведения такой процедуры являются:

• Развитие нарушений трофики тканей (язвы, плохо заживающие инфицированные раны).
• Прогрессирование варикозного расширения вен.
• Развитие тромбофлебита.
• Жалобы пациента на выраженные проявления варикоза: боль в ногах, сильные отеки даже в утреннее время суток, ночные судороги, онемение конечностей.

Нельзя оставлять без внимания и некоторые противопоказания к выполнению подобной процедуры:

• Тяжелые нарушения нормального функционирования органов дыхания, сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, серьезные патологии печени.
• 2 и 3 триместр вынашивания ребенка.
• Инфекционные заболевания в стадии обострения.
• Воспалительные заболевания кожных покровов, которые плохо поддаются медикаментозной терапии.

В проведении процедуры может быть отказано пациентам старших возрастных групп, которые попадают в группу риска.

Особое внимание уделяют подготовке к проведению флебоэктомии (венэктомии). На начальном этапе пациент проходит необходимое обследование:

• Сдает общий анализ крови на выявление возможных инфекционных и вирусных заболеваний, гепатитов, заболеваний, передающихся половым путем.
• Проверяет уровень сахара в плазме крови.
• Проходит рентген и флюорографию легких.
• Электрокардиограмму.
• Ультразвуковое исследование сосудов пораженной конечности.

Наиболее важная процедура диагностирования – проведение допплерографии, в ходе которой будут выявлены возможные нарушения нормального функционирования венозных клапанов.

Как проходит сама операция?

Венэктомия, по сути, является двухкомпонентной процедурой. В ходе операции осуществляют следующие манипуляции:

• Кроссэктомию – для того, чтобы предотвратить впадение пораженной варикозом вены в глубокую вену. Для этого осуществляют иссечение пораженных участков.
• Для того, чтобы полностью удалить венозный ствол потребуется выполнение стриппинга. В ходе выполнения процедуры возможно удаление небольших участков, пораженных заболеванием.

Описанные манипуляции осуществляют при помощи небольшого зонда. Для этого в паховой области врач делает маленький надрез и осуществляет удаление протоков и ствола пораженной заболеванием вены. Операцию осуществляется с применением местных анестетиков и под пристальным контролем специалиста анестезиолога.

После выполнения операции пациенту будет наложен косметический шов, который в последствии не нужно уделять.

Своевременное выполнение оперативного вмешательства и удаление пораженной вены позволяет избежать возможных осложнений и приостанавливает прогрессирование заболевания.

Стоимость процедуры

Стоимость венэктомии в Москве формируется следующим образом:

• Проведение процедуры микровенэктомии – от 14000 руб.
• Осуществление косметической флебэктомии – от 24000 руб.
• Стоимость парциальной флебэктомии – от 18000 руб.

Для того, чтобы достичь лучшего лечебного эффекта необходимо придерживаться рекомендаций лечащего врача, чтобы процесс реабилитации в послеоперационный период прошел быстро и благоприятным образом сказался на состоянии вен и артерий.

Как проходит период восстановления?

Реабилитация после венэктомии – важный этап, во время которого все усилия пациента должны быть направлены на профилактику повторного развития заболевания. Рекомендовано выполнение следующих важных указаний:

• С целью улучшения оттока крови рекомендовано приподнять конец кровати не менее, чем на 8-10 см. Уже спустя несколько часов после процедуры пациенту рекомендовано начинать двигаться, стараться сгибать и разгибать конечности.
• На протяжении первых нескольких недель пациент в обязательном порядке должен использовать специальный компрессионный трикотаж, рекомендованный лечащим врачом.
• Для профилактики тромбоза пациенту будет рекомендован массаж и выполнение упражнений лечебной физкультуры.
• На протяжении последующих нескольких недель пациенту строго противопоказано посещение бань и саун.
• Нельзя полностью ограничивать двигательную активность. Ежедневные небольшие пешие прогулки принесут только пользу.
• Пациентам старших возрастных групп назначают специально разработанный комплекс ЛФК в сочетании с использованием лекарственных препаратов.

Пациенты с варикозным расширение вен, которые перенесли процедуру венэктомии должны уделять особое внимание состоянию нижних конечностей. При первых признаках рецидива заболевания следует незамедлительно обращаться к врачу.

Подбору необходимого компрессионного трикотажа уделяют особое внимание. Рекомендовано отдать предпочтение качественной продукции, которая отвечает всем необходимым стандартам качества.

После выполнения венэктомии риск рецидива заболевания минимален, однако все равно присутствует. Необходимо систематически наблюдаться у лечащего врача. Спустя несколько месяцев после операции будет назначено дополнительное обследование с целью определения эффективности оказанного лечения.

Возможные осложнения

В послеоперационный период возможны также некоторые осложнений в виде образования синяков и гематом, болевых ощущений, легких кровотечений.

Подобные побочные реакции носят проходящий характер. Для того, чтобы ускорить процесс их устранения пациенту могут быть назначены лекарственные средства на основе гепарина (гель Лиотон), обезболивающие лекарственные средства для внутреннего приема (препараты из группы НПВП) и наружного нанесения (например, Индовазин гель). В том случае, если на месте синяков наблюдается образованием небольших уплотнений – это не страшно. Подобная реакция пройдет самостоятельно спустя несколько недель.

Наиболее серьезными осложнениями венэктомии является развитие тромбозов и тромбоэмболии. Подобные реакции могут возникать из-за нарушения тока крови по артериям, наличия инфицированных ран и трофических язв, отсутствия какой-либо двигательной активности.

Подробнее узнать о том, что такое венэктомия можно в ходе очной консультации у врача ангиохирурга или флеболога. Квалифицированный специалист даст все необходимые рекомендации относительно подготовительного периода и реабилитации. Рекомендовано обращаться к опытным специалистам, у которых ест опыт выполнения подобной процедуры.

Когда варикозное расширение вен прогрессирует, а медикаментозное лечение, склеротерапия и компрессионное белье не приносят ощутимых результатов, назначается венэктомия. Это процедура удаления патологических сосудистых зон хирургическим путем. Операция направлена на восстановление правильного кровотока по сосудам, позволяя избежать попадания крови из глубоких вен в подкожные. Она считается безопасной процедурой и эффективно устраняет саму причину возникновения варикозной болезни.

Сегодня разработано большое количество методов лечения венозного заболевания, которые дают неплохой поверхностный эффект. Но только венэктомия способна полностью остановить процесс развития варикоза. Такое вмешательство назначают пациентам, страдающим:

• Тяжелым варикозным расширением вен, сопровождающимся болью и тяжестью в ногах, а также отеками и судорогами нижних конечностей.
• Тромбофлебитом.
• Трофическими поражениями сосудов (язвы, инфицированные раны).

К сожалению, радикальная операция по удалению сосудистого заболевания не может быть назначена всем без исключения. Венэктомия противопоказана больным пожилого возраста, женщинам во 2 и 3 триместрах беременности, а также всем, кто страдает нарушениями работы сердца, органов дыхания, печени и почек, имеет обострение инфекционных заболеваний или кожные заболеваниями воспалительного характера.

Подготовка к процедуре

Как и любая другая операция, предстоящая венэктомия требует проведения предварительной подготовки. Для начала необходимо пройти обследование организма на наличие инфекций и заболеваний. Перед началом операции необходимо принять душ и обрить ногу, на которой планируется удаление вен. Кроме того, пациент обязательно должен предупредить своего лечащего врача о любых принимаемых таблетках, а также о наличии аллергических реакций на какие-либо препараты.

Такую процедуру назначают при тромбофлебите.

Как проходит удаление варикозных вен? Операция проходит с использованием местной анестезии. В зависимости от размера патологических сосудистых зон, месторасположения и диаметра вен, специалист выбирает соответствующий способ удаления варикоза. Наиболее часто проводится комбинированная операция, когда венэктомия выполняется в несколько этапов:

1. Выполнение кроссэктомии. Ход операции начинается с надреза в паховой зоне размером 5 сантиметров, в этом месте поверхностные (пораженные варикозом) сосуды соединяются с внутренними.
2. Следующим этапом выполняется второй разрез (1,5 сантиметра) в верхней части голени или в области лодыжки (в зависимости от того, где находится пораженная зона). Этот надрез открывает доступ к поверхностной вене, в которую вводят специальный металлический зонд, продвигая его к паховому разрезу. Там ее закрепляют на кончике зонда при помощи нити. Когда возникают сложности с продвижением зонда, врач делает вспомогательные надрезы, чтобы устранить пораженную вену с помощью дополнительных зондов.
3. Стриппинг. Через паховый надрез хирург вытягивает зонд, нижний режущий край наконечника освобождает вену от окружающих тканей, извлекая ее вместе с собой.
4. Минифлебэктомия. Это этап удаления подкожных узлов и притоков, а также тонкостенных венозных сосудов, соединяющих верхние и глубинные вены. Выполняются данные манипуляции через маленькие надрезы или проколы.

Период реабилитации

Длительность восстановления после венэктомии во многом зависит от степени заболевания. Самое главное здесь – соблюдать рекомендации врача. Первую неделю пациент должен находиться в стационаре, где ему будут проводить послеоперационную терапию во избежание следующих послеоперационных осложнений:

• Кровотечение из места удаления патологических сосудов.
• Нагноение в области разрезов.
• Появление тромбоза и тромбофлебита.
• Рожистые поражения прооперированных конечностей.

Период реабилитации проводится в стационаре и зависит от тяжести вылеченной болезни.

Зачастую после операционного вмешательства пациента беспокоят боли. Коленный сустав, бедро и голень могут опухать. Также припухнуть может место гематом и синяков. В большинстве случаев все эти симптомы проходят в течение месяца.

Чтобы избежать возникновения тромбов, уже через пару часов после операции, необходимо начинать легкие сгибания и повороты ногами. В лежачем положении нижние конечности пациента должны быть приподняты на пару сантиметров от кровати. На следующий день после венэктомии можно и нужно начинать ходить, это активизирует мышечно-венозную систему и возобновит нормальный кровоток.

В период восстановления показаны лечебная физкультура и массаж, в течение месяца обязательно делать круглосуточную компрессию. В это время запрещается принимать горячий душ и посещать баню. На 10 день после операции врач снимает швы. На месте бывших надрезов может образоваться рубец. Если шрам будет сильно заметен, в дальнейшем его можно будет уменьшить или вовсе устранить с помощью современной косметологии.

Стоимость удаления больных сосудов

При наличии полиса обязательного медицинского страхования классическая операция по удалению варикозного расширения вен проводится бесплатно. Если процедура проходит с применением новейших способов удаления пораженных сосудов, то цена ее варьируется от 4000 до 40000 рублей.

По многочисленным отзывам больных, любой способ венэктомии переносится хорошо. Но современные методы операции дают еще и отличный косметический эффект, практически не оставляя рубцов на коже.

Варикозная болезнь - одна из самых распространенных патологий во всем мире. Несмотря на то, что разработано множество методов лечения этого заболевания, только венэктомия (удаление поверхностно расположенных вен) может остановить механизм ее развития.

Что такое варикозная болезнь

Отток крови от нижних конечностей осуществляется через поверхностные (малую и большую подкожные) и глубокие вены. Эти две системы сообщаются между собой через коммуникантные (прободные) сосуды. Большая часть венозной крови оттекает от нижних конечностей по глубоким венам. Последние на всем своем протяжении имеют множество клапанов, которые препятствуют обратному течению крови. Это один из механизмов, благодаря которому кровь в здоровых венозных сосудах движется от периферии в центральном направлении (к сердцу).

Варикозная болезнь представляет собой расширение поверхностных вен нижних конечностей, которое возникает из-за патологических изменений в стенках этих сосудов и в клапанном аппарате. В результате этого кровь из глубокой венозной сети сбрасывается в поверхностную сеть через коммуникантные сосуды.

В зависимости от выраженности заболевания размер вен изменяется от сосудистых "звездочек" до крупных узлов и сплетений. Появляются чувство тяжести в ногах, жжение и ночные судороги. При прогрессировании заболевания возникают отеки в области стоп, лодыжек и голеней. Они более заметны в вечернее время и исчезают утром.

Лечение варикозной болезни бывает консервативным (без операции) и хирургическим. Первый метод позволяет остановить прогрессирование заболевания, но не влияет на механизмы его развития. Для того чтобы прекратить сброс крови в поверхностные вены из глубоких и предотвратить развитие осложнений, выполняется венэктомия.

Показания и противопоказания для венэктомии

Для проведения венэктомии существует ряд показаний. К ним относятся:

При некоторых состояниях хирургическое лечение противопоказано. Венэктомию нельзя проводить:

• При тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, легких, печени и почек;
• Пожилым людям;
• Во время второго и третьего триместров беременности;
• При тяжелых инфекционных процессах;
• При наличии воспалительных процессов на ногах, при пиодермии, экземе, рожистом воспалении;
• На поздней стадии заболевания.

Подготовка к операции

Перед венэктомией пациент должен пройти небольшое обследование. Оно состоит из:

Если человек принимает какие-либо препараты, он должен сообщить об этом врачу. Доктору также необходимо знать, имеется ли у пациента аллергия на лекарства.

Если операция будет проводиться под общим наркозом, то накануне назначают очистительные клизмы. Непосредственно перед хирургическими вмешательством пациент должен принять душ и полностью обрить ногу, на которой будут удаляться вены. При этом в области предстоящего хирургического вмешательства не должно быть гнойничков.

Как проводится операция

Во время венэктомии ангиохирург удаляет большую и малые подкожные вены и перевязывает коммуникантные сосуды. Такое оперативное вмешательство безопасно для человеческого организма, так как глубокие вены переносят намного больше крови, чем поверхностные. Продолжительность венэктомии составляет от одного до двух часов.

Существует несколько способов удаления варикозно расширеных вен. При операции по методу Троянова-Тренделенбурга пересекают и затем перевязывают большую подкожную вену в том месте, где она впадает в бедренную. Но такое вмешательство обычно бывает недостаточно эффективно.

Чаще выполняют операцию по методу Бебкокка. Большую подкожную вену пересекают в паховой области, и вводят в нее специальный зонд (инструмент, который имеет булавовидную головку). Это приспособление продвигают до уровня колена. Там над зондом делают еще один небольшой разрез и снова пересекают вену. Булавовидную головку меняют на металлический конус, который имеет острые края. После этого зонд тянут в обратном направлении, и измененная часть вены собирается под наконечником в виде гармошки. Таким же образом удаляют участок большой подкожной вены на голени и всю малую подкожную вену.

В тех случаях, когда вены сильно извитые, проводится операция по методу Нарата. При этом измененные сосуды удаляют через несколько маленьких разрезов.

В период после операции необходимо соблюдать все рекомендации врача. Обычно они индивидуальны для каждого пациента и составляются с учетом выраженности варикозной болезни, общего состояния здоровья человека и объема выполненной операции.

Для того чтобы улучшить отток крови от нижних конечностей, необходимо поднять ножной конец кровати на десять сантиметров. Через несколько часов после выполнения венэктомии пациент должен начать поворачиваться в постели и сгибать ноги.

После операции выполняется перевязка нижних конечностей с использованием эластичных бинтов или компрессионного трикотажа. Когда эта необходимая процедура будет выполнена, пациент может ходить.

В течение одной недели после венэктомии человеку запрещено заниматься гимнастикой, посещать баню

Флебэктомия является методом оперативного вмешательства, при котором больному хирургическим путем удаляют расширенные варикозные венозные сосуды. Операция проводится в стационарных условиях. Пациенту во время этой процедуры делается анестезия спинального типа. Время ее воздействия может составлять от 2 до 3 часов. Поэтому после окончания операции пациента оставляют в больничной палате под наблюдением дежурной медсестры.

В это время у большинства больных практически полностью отсутствует какая-либо чувствительность в нижних конечностях, а двигательная способность ногами крайне ограничена.

После того как действие спинальной анестезии проходит, никто не ограничивает человека в совершении движений, наоборот, врачи дают больному рекомендации о том, как надо после восстановления чувствительности в ногах активно, но дозированно ходить на протяжении первых суток.

Послеоперационное нахождение в больнице

Врачи выписывают после операции пациенту лекарства, которые предназначены для устранения возможных болезненных ощущений. Для этого применяют 1-2 дня медикаменты из группы флеботоников (например ) и дезагреганты (чаще всего используется "Аспирин" - он нужен для разжижения крови, чтобы не образовались тромбы).

Если начались осложнения, вызванные инфицированием оперированного участка ноги, то пациенту могут быть назначены антибактериальные медикаментозные средства. Вместе с этим ему проводят терапию компрессионного характера круглые сутки.

Человеку могут назначить диету, которая может быть лимитирована наличием у больного сопутствующих недугов.

Пока пациент находится под наблюдением врачей в больничной палате, ему осуществляют перевязки, которые обычно делаются на 1, 3 и 6 день. Швы снимают на 7 сутки, если они сделаны в области паха. Если же у больного была зашита подколенная часть, то изъятие нитей происходит на 10 или 12 день после хирургической операции. Чаще всего пациент находится в больничной палате (так называемый период госпитализации) не более 5-7 суток. Лечебные мероприятия в домашних условиях

После того как человеку сделали радикальную хирургическую операцию и все негативные явления хронического расширения вен были купированы без осложнений, для того чтобы избежать рецидива варикоза, пациенту лечащий врач дает советы следующего характера:

1. 1 Если человек был малоподвижным или у него была сидячая работа (шофер, офисный сотрудник и т. д.), то он должен перейти на активный образ жизни и, если возможно, поменять работу.
2. 2 Пациенту рекомендуется перейти на рациональное питание, исключив все жирные, острые, жареные, копченые блюда. Он должен перестать употреблять алкоголь, больше гулять на свежем воздухе.
3. 3 Дома он может использовать (после консультации с лечащим врачом) различные методы и рецепты народной медицины, направленные на устранение симптомов варикозного расширения венозных сосудов. Для этого можно применять натуральный яблочный уксус (компрессы, ванны), морскую соль и другие способы.

Человек должен носить практически до конца жизни компрессионное белье самого низкого класса.

Чаще всего это гольфы с первой степенью компрессии. Но лучше всего, если больной будет носить колготки этого класса или даже целый комбинезон из компрессионного материала (такой выпускается для спортсменов-пловцов). Пациент должен проходить курсы лечения медикаментами для устранения угрозы рецидива и тщательно соблюдать все вышеуказанные советы.